Генетика ревматоидного артрита как модели системного аутоиммунного полигенного заболевания.

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся деструктивным поражением суставов, в патогенезе которого значительную роль играют аутоиммунные механизмы. РА относится к большой групп мультифакториальных, полигенных заболеваний, которые характеризуются вовлеченностью в формирование предрасположенности к болезни и выраженный клинический полиморфизм многих генов.

Оценить роль генетических маркеров в формировании: 1) предрасположенности к развитию РА; 2) клинико-иммунологической гетерогенности; 3) прогноза течения РА; 4) эффективности терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и генноо-инженерными препаратами (ГИБП).

 Исследование   проведено   на  выборке  550  пациентов  РА  с различными клинико-иммунологическими формами РА и 300 практически  здоровых лиц  контрольной  группы.  Все  индивиды, вошедшие в исследование,   идентифицировали себя как «русские» и проживали в Москве и Московской  области.  Для  идентификации  генетических маркеров  (ген HLA -DRB1 + 14 однонуклеотидных полиморфизмов , SNPs ), потенциально ассоциированных  с риском  развития РА, проведено  исследование  «случай -контроль»     на материале   300  больных  ранним РА (РРА)   и  300 лиц контроля.   Анализ   взаимосвязи   «генотип   -  фенотип»   и прогноза заболевания  проведен в выборке больных с РРА (330 человек) с длительностью заболевания на момент включения не более 2-х лет  в   2-4 летнем проспективном исследовании   с  динамическим   клинико -лабораторным   и  инструментальным   обследованием  в нескольких временных точках. Группа из 220 больных с различными тяжелыми формами РА (прогрессирование деструктивного поражения суставов, персистирующая высокая активность заболевания несмотря на проводимое лечение и т.д.) служили для валидации полученных результатов из проспективного исследования. Эффективность терапии во взаимосвязи с генетическими маркерами оценена у 300 пациентов РА. Генотипирование полиморфизмов генов PTPN22+1858C/T, CTLA4 +49A/G, IL-6-174G/C, IL-6R +358A/C, TNF-α-308A/G, TNFAIP3 T/C  (rs6920220, TNFAIP3 A/G (rs10499194, MCP-1+258 A/G,  IL-10 -592A/C, -1082A/G, IL1A C/T, IL1B C/T,  MTHFR +677С/T, +1298A/C  проводили  методом ПЦР в режиме реального времени с использованием флюорес­центно-меченных специфичных гибридизационных праймеров с последующей автоматической оценкой кривых температур плавления на  амплификаторе ДТ-96 (ЗАО «НПФ ДНК-Технология», Россия).  Высокоразрешающее генотипирование аллелей DRB1 (секвенирование ) осуществлено на секвенаторе 3130I Genetic Analyzer (Applied Biosystems).

 

 

Среди изученных генетических маркеров аллели генов HLA-DRB1, PTPN22,  TNFAIP3  были ассоциированы с развитием РРА. Ассоциативная взаимосвязь была более выраженной в подгруппе АЦЦП-позитиных пациентов. Полиморфизмы генов CTLA4 +49A/G, IL-6R +358A/C, IL-10 -592A/C, -1082A/G были ассоциированы с РРА с высокой воспалительной активностью (СРБ =40,5±42,4 мг/л) при включении в исследование. Наиболее значимыми генетическими маркерами чувствительности к  РА являлись аллели гена HLA-DRB1, относящиеся к SE (Shared Epitope) (*0101, *0102,*0401, *0404, *0405, *0408, *10) (хотя бы один аллель SE: OR=4,1, p-8; двойной набор аллелей SE: OR=6,2, р-6), и  аллель T гена PTPN22 (OR=1,9,  р-5), особенно, в гомозиготном состоянии (OR=4,9, pHLA-DRB1 продукции прогностически неблагоприятных иммунологических маркеров АЦЦП и  IgM РФ. Сравнение низко- и высокоразрешающего методов олиготипирования аллелей HLA-DRB1 позволило установить более высокую информативность высокоразрешающе го олиготипирования. Выделены аллели риска и протекции РА, которые тесно ассоциированы с высокой и низкой продукцией АЦЦП, но не с уровнем продукции IgM РФ. Полученные данные могут свидетельствовать о различных аутоиммунных механизмах патогенеза РА.

 Логистический регрессионный анализ показал, что среди изученных генетических маркеров аллели SE, особенно в сочетании с АЦЦП (антитела к циклическим цитруллинированным пептидам), являются предикторами прогрессирования эрозивного процесса в суставах в течение первых двух лет проспективного наблюдения больных с ранним РА. Через 4 года наблюдения прогрессирование деструкции суставов было ассоциировано с полиморфизмом гена MTHFR +677С/T. Выявлена взаимосвязь полиморфизмов генов CTLA4 +49A/G, PTPN22+1858C/T, MCP-1+258 A/G и IL-6-174G/C с серологическими и клиническими маркерами воспаления (СОЭ, СРБ, число болезненных и припухших суставов).

 В группе больных с активным РА терапевтический ответ после шестой инфузии ТЦЗ был ассоциирован с полиморфизмом гена TNFAIP3(rs6920220), играющего  значительную роль в активации и регуляции NF-κB-сигнального пути, ответственного за синтез провоспалительных цитокинов и хемокинов (OШ =5,5 [95% ДИ 0,9-32,6], p=0,06). Этот же полиморфизм выявлен в качестве прогностического маркера клинической ремиссии [ОR=4,2, 95% ДИ 1,1-16,7, p=0,04]. В проспективном 4-летнем исследовании на материале больных с РРА выявлена ассоциация полиморфизмов  генов CTLA-4 +49A/G и PTPN22+1858C/ T с резистентностью к терапии БПВП и возникновением показаний для назначения ГИБП [ОR=6,1, 95% ДИ 1,4-26,2, р=0,01 и ОR=4,2, 95% ДИ 1,8-18,3, р=0,03, соответственно]. В группе больных с активным РА из исследования РЕМАРКА неэффективность монотерапии метотрексатом и назначение дополнительно адалимумаба (ГИБП) в соответствии с концепцией "Treat to target" были ассоциированы с полиморфизмами генов CTLA-4 (+49A/G) и PTPN22+1858C/ T.  

 

 

 

 

 

В результате проведенного исследования выявлен ряд полиморфизмов изученных генов, ассоциированных с предрасположенностью к развитию РА, клинико-лабораторными параметрами и эффективностью терапии БПВП и ГИБП, которые могут быть использованы в практической медицине. Противоречивые данные о генах, ассоциированных с РА, полученные в различных зарубежных и отечественных исследованиях, могут быть связаны не только с этнической принадлежностью больных , но также и с выборками пациентов, которые могут отличаться по демографическим, клинико-лабораторным, инструментальным и т.д. параметрам при включении в исследование.