Прислать материал
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТЭЛА
В структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает 3е место, уступая инфаркту миокарда и острому нарушению мозгового кровообращения. На сегодняшний день распространенность этой патологии составляет 0,5-2,0 на 1000 населения в год. По данным патологоанатомических исследований, до 50-80% случаев заболевания остаются нераспознанными при жизни, что объясняется неспецифической клинической картиной. Связанное с этим отсутствие ранней патогенетической терапии ведет к развитию воспалительных осложнений ТЭЛА, вероятность возникновения которых превышает 10%.
В ходе исследования был произведен ретроспективный анализ историй болезни 331 пациента, проходивших лечение в ГБУЗ НО ГКБ №5 за период с января 2005 года по декабрь 2015 года с диагнозами «Легочная эмболия с упоминанием о легочном сердце» и «Легочная эмболия без упоминания о легочном сердце» (I26.0 и I26.9 по МКБ 10), установленными прижизненно. Средний возраст больных составил 65±5,97 (от 26 до 94 лет); женщин было 53,14%, мужчин – 46,86%. Алгоритм обследования пациентов включал рентгенографию и ультразвуковое исследование грудной клетки, спиральную компьютерную томографию. В ряде случаев диагноз ТЭЛА устанавливался посмертно при аутопсии. В комплекс лечения входили тромболизис и тромбоэмболэктомия, показаниями к которой служила ТЭЛА высокого риска ранней смерти, при наличии противопоказаний, невозможности или неэффективности тромболитической терапии. Также были предприняты меры профилактики рецидива ТЭЛА, соответствующие рекомендациям ЕSС 2014 года.
В зависимости от уровня расположения тромбоэмболов, было выделено 3 группы пациентов – 26,47% составляет массивная ТЭЛА с окклюзией легочного ствола и главных ветвей легочных артерий, 23,53% – поражение на уровне долевых сосудов, большую численность представляет группа стеноза и 64,71% – окклюзии сегментарных и более дистальных артерий. В первой группе исходное состояние пациентов было наиболее тяжелым, что позволяло заподозрить массивную ТЭЛА раньше остальных случаев и немедленно приступить к экстренной патогенетической терапии или хирургической дезоблитерации легочных артерий, носящих характер реанимационной помощи. Окклюзия сосудов меньшего диаметра не сопровождалась выраженной симптоматикой, что приводило к позднему обращению пациентов и увеличению времени верификации диагноза. Следствием этого нередко являлась отсроченная терапия, которая проводилась после срыва компенсаторных механизмов: развития правожелудочковой недостаточности и воспалительных легочно-плевральных осложнений (ЛПО).
В ходе исследования выявлены следующие ЛПО ТЭЛА: 36 (10,87%) случаев плеврита (экссудативного или гнойного), даже изолированное развитие которого значительно усугубляет клиническую картину за счет сдавления легочной ткани; инфаркт-пневмония 158 случаев (47,73%), которая в 15 случаях осложнилась деструкцией легочной ткани с абсцедированием (из них 2 с преморбидным фоном в виде героиновой наркомании), осложненным легочным кровотечением, и в 1 случае – формированием гангрены легкого.
Инфаркт-пневмония чаще формировалась в нижних долях правого легкого (67,74%) или в обоих легких (46,05%). При этом прослеживалась взаимосвязь между уровнем расположения тромбоэмболов и частотой формирования и локализацией инфаркт-пневмонии. Так, массивная тромбоэмболия со стенозом или окклюзией легочного ствола и отходящих от него артерий являлась причиной развития воспалительных осложнений в 21,4% случаев, тогда как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии приводила к формированию преимущественно нижнедолевой правосторонней или двусторонней инфаркт-пневмонии (68,57%).
Наличие у пациентов воспалительных осложнений ТЭЛА служило причиной более длительного пребывания больных в стационаре или их повторной госпитализации. Тактика лечения в 83,87% случаев ограничивалась консервативной терапией (антибиотикотерапия, антикоагулянтная, симптоматическая терапия), в 6,45% - изолирование и дренирование плевральной полости по поводу гидро- или пиоторакса, в 9,68% потребовалась торакотомия с удалением участка инфицированной легочной ткани.
Среди пациентов, которым был немедленно проведен весь комплекс необходимых исследований и экстренное лечение массивной тромбоэмболии проксимальных отделов легочной артерии, воспалительных осложнений ТЭЛА не выявлено.
2. Cohen A.T., Angelli G., Anderson F.A. et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb. Haemost. 2007. №98 (4). P. 756 – 764.
3. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. // Рос. Мед. Вести – 2002. – № 2.
4. I.Djordjevic, T. Pejeic. Cavitary Pulmonary Infarct: The differential diagnostic dilemma – a case report.