Молекулярная генетика вируса гепатита B как основа рациональной терапии острой НВV – инфекции

Цель: обосновать рациональность этиотропной терапии с использованием нуклеотидных аналогов при ОГВ с тяжелым течением заболевания на основе молекулярно-генетических характеристик ВГВ.
Материалы и методы: обследовано 25 пациентов с диагнозом ОГВ тяжёлое течение, пациенты разделены на две группы: а) с наличием мутаций ВГВ (n=10) и группа б) с «диким штаммом» ВГВ (n=15). Все пациенты получали Нуклеотидные аналоги.
Результаты: мутации pre-core области ВГВ выявлено у 40% пациентов (n=10). 60% пациентов, (n=15)инфицированы «диким штаммом» вируса. Рациональной терапией при ОГВ c мутантным и диким штаммом можно считать терапию с использованием НА, её эффективность составляет 100%.

Цель исследования: обосновать рациональность этиотропной терапии с использованием нуклеотидных аналогов при ОГВ с тяжелом течением заболевания на основе молекулярно-генетических и молекулярно-биологических характеристик ВГВ.
Задачи исследования:
1. Провести молекулярно-генетическое исследование для определения структуры генотипов ВГВ, циркулирующих на территории Санкт-Петербурга, среди пациентов с ОГВ при тяжелом течении заболевания.
2. Установить частоту встречаемости мутантных штаммов ВГВ и определить их значение для проведения противовирусной терапии с использованием НА у пациентов с ОГВ при тяжелом течении заболевания.

Несмотря на меры профилактики, НBV-инфекция широко распространена. Современные данные свидетельствуют о влиянии молекулярно-биологических и молекулярно-генетических особенностей ВГВ на течение заболевания, развитие тяжелых и хронических форм, летальных исходов.Генотип вируса определяет стратегию терапии и выбор противовирусных препаратов при ОГВ. Имеющиеся работы по данной теме в большей степени посвящены хронической, а не острой HBV-инфекции [4,5,7].​ Изучение молекулярной генетики ВГВ является приоритетной, способной обеспечить разработку и внедрение в клиническую практику рациональных схем терапии, направленных на выживаемость пациента при тяжёлом течении острого заболевания, профилактику перехода в хроническую форму

Клиническая часть исследования проводилась на базе Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, где под наблюдением находилось 50 пациентов с острым гепатитом В в период с 2011г. по 2014 г.Этиологическая принадлежность заболевания подтверждена результатами иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием анализатора для проведения ИФА фирмы "Stat-Fax"(США).  В группу активного наблюдения (1) были включены 25 пациентов  от 19 до 63 лет (средний возраст 34,2±3,2 лет),  получавших в комплексной терапии противовирусные препараты, относящиеся к классу НА: Телбивудин (600 мг/сут.) или Энтекавир (0,5мг/сут.). Группу сравнения (2) составили 25 пациентов из числа госпитализированных ранее и не получавших противовирусную терапию,  подобранных методом  «случай – контроль». Молекулярно-биологическое и молекулярно-генетическое  исследование ВГВ проведено на базе ФБУН СПб «НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Л. Пастера» с:

1. выявлением  ДНК ВГВ в плазме крови и определение вирусной нагрузки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием тест-систем "Ампли-Сенс HBV-Монитор - FRT" (Qiagen, Германия);
2. определением генотипа путем  амплификации фрагментов генома ВГВ с помощью типоспецифичесих праймеров. Секвенирование фрагментов проводили на генетическом анализаторе ABI-PRISM 3100 ("Applied Biosystems" США);
3. определением мутации генома ВГВ с использованием коммерческой тест-системы INNO-LIPA HBV Pre-core В (США) методом транскрипционной амплификации. 

На момент включения в исследование клиническая характеристика и данные лабораторного обследования пациентов основной группы и группы сравнения были сопоставимы. На старте ПВТ в обеих группах отмечен выраженный цитолиз (активность АлАТ 2495,3±971,1 и 2512,4±1207,3 (р≥0,05 ). На второй неделе терапии активность АлАТ в основной группе снизилась до 543,1±208,1 МЕ/л, что достоверно ниже (р ≤ 0,05) показателя группы сравнения - 1152,1±887,1 МЕ/л. К  четвёртой неделе в основной группе активность АлАТ практически соответствовала норме (43,6±18,7 МЕ/л), в отличие от группы сравнения, где нормализация показателей достигалась значительно медленнее. 

Уровень билирубина ко второй неделе в основной группе и в группе сравнения статистически значимо не отличался (p > 0,05). Только к  третьей неделе терапии уровень снизился до 38,0±15,0 мкмоль/л, что достоверно ниже (р ≤ 0,05) уровня в группе сравнения (130,3±105,1 мкмоль/л)

 К концу второй недели уровень ПТИ в основной группе стал достоверно выше, чем в группе сравнения (р ≤ 0,001), что указывает на снижение риска развития кровотечений в группе, получающей ПВТ.

На старте терапии у пациентов основной группы медиана вирусной нагрузки составила 5,82 × 10⁵ МЕ/мл (7,76 × 10³ / 9,06 × 10⁵ МЕ/мл). К месяцу ПВТ отмечается статистически достоверное (р ≤ 0,0001) снижение вирусной нагрузки до 3,66 × 10⁵ МЕ/мл (5,65 × 10³ / 4,99 × 10⁵ МЕ/мл), что подтверждает эффективность проводимой терапии. 

У троих пациентов (12,0%) из группы сравнения заболевание завершилось летальным исходом. У пациентов из основной группы не отмечено ни одного летального исхода.Нежелательных явлений, связанных с приемом НА, у пациентов не отмечалось.

Молекулярно-биологическое и молекулярно-генетическое исследование ВГВ проведено у 25 пациентов  первой группы до  начала проведения этиотропной терапии.   Определение мутаций pre-core области выявило наличие мутантных штаммов ВГВ у 10 пациентов (40%) - подгруппа a . Большинство пациентов (60%, n= 15) были инфицированы «диким штаммом» вируса - подгруппа B. Первичных мутаций устойчивости к препаратам (телбивудину и энтекавиру) ни у одного из пациентов выявлено не было. На старте терапии в  подгруппе a медиана вирусной нагрузки составила 5,48x 10⁵ Ме/мл (6,64x /10,01x Ме/мл) и в   подгруппе b 5,54 x /мл (7,45x /9,81x Ме/мл). Через месяц терапии  ВН в подгруппе a снижалась медленнее , чем в b (медианы–1,0х10⁵МЕ/мл и 4,3 х 10⁴ МЕ/мл).  

На 24 неделе терапии в подгруппе b уровень вирусной нагрузки снизился до неопределяемого, в подгруппе a вирусная нагрузка достигла неопределяемого уровня только к 48 неделе.

Исследование  плазмы крови пациентов основной группы, выявило циркуляцию двух генотипов вируса D в 23 случаях (92%) и А в 2 случаях (8%). Среди пациентов получавших препараты из группы НА не было ни одного случая летального исхода,что ещё раз доказало ее эффективностьи необходимость.

1. Абдурахманов, Д.Т. Хронический гепатит B и D/ Д.Т.Абдурахманов.-М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2010.-287 стр.
2. Елпаева, Е.А./Роль мутантных форм вируса гепатита В в прогрессирующем течении хронического гепатита В /Е.А. Елпаева//Учёные записки Петрозаводского государственного университета - 2014.- №6. - С .41-46.
3. Елпаева, Е.А./Генотипическая характеристика вируса гепатита В у хронически инфицированных больных/Е.А. Елпаева.// Дальневосточный журнал инфекционной патологии.-2009.-№15.-С.56-59.
4.Blossoving, I./Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection/ I. Blossoving// Printed in France. - 2015.-№9.-P.9-12.
5.Герасимова, М.А./ Молекулярно-эпидемиологические особенности вирусного гепатита В/ М.А. Герасимова// Инфекция и иммунитет. - 2015. -№4. - С. 297-302.

Aim of work: to prove rationality of causal treatment with acute hepatitis В(HBV) use of nucleotide analogs at with a severe disease on the basis of molecular and genetic characteristics of HBV.
Materials and methods: The study involved 25 patients with severe form of acute hepatitis B. patients are divided into two groups: a) with existence of mutations of HBV (n=10) and group) with "the wild strain" of HBV (n=15). All patients received Nucleotide analogs.
Results: mutations of pre-core of the HBV area it is taped at 40% of patients (n=10). 60% of patients, (n=15) are infected with "the wild strain" of a virus. As rational therapy at HBV with the mutant and wild strain it is possible to consider therapy with use Nucleotide analogs, its efficiency makes 100%.