РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО ПОВОДУ ВРОЖДЁННОГО ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

В проекте рассмотрены результаты оперативного лечения 98 детей первого года жизни с врождённым гидронефрозом в отдалённом послеоперационном периоде (1год). Возраст ребенка на момент операции стал критерием разделения на группы: I гр. – дети, оперированные в возрасте до 3 месяцев, II гр. – от 3 до 11 месяцев. Результаты оперативной коррекции гидронефроза оценивались по анатомо-функциональному состоянию сохраненной почки, которое указывает на незначительные преимущества при формировании широкого пиелоуретерального анастомоза на стенте в первые три месяца жизни.

Цель исследования - оценить эффективность оперативного лечения гидронефроза в раннем возрасте.
Задачи
1) провести обзор литературы и изучить этиологию, патогенез, методы диагностики врождённого гидронефроза;
2) провести анализ историй болезни новорождённых с выявленным гидронефрозом для оценки состояния поражённой почки до операции;
3) изучить и проанализировать амбулаторные карты пациентов для оценки состояния органа в послеоперационном периоде длительностью 1 год;
4) сравнить полученные данные и дать оценку результатам оперативных вмешательств по поводу врождённого гидронефроза у детей раннего возраста.

На сегодняшний день пороки развития мочевыделительной системы являются актуальной проблемой. Ведущее место среди обструктивных уропатий занимает врожденный гидронефроз (ВГ). Частота его выявляемости в последние годы увеличивается в связи с широким применением антенатальной диагностики и составляет 1:500-800 новорождённых. Гидронефроз – стойкое, прогрессирующее расширение чашечно-лоханочной системы почки в связи с нарушением оттока мочи в пиелоуретеральном сегменте, приводящее к постепенной атрофии почечной паренхимы.   Прогрессирующие морфологические изменения в почках сопровождаются нарастающим нарушением функции, в связи с чем необходимо выполнять реконструктивно-пластическую операцию уже в раннем возрасте.

Проведён ретроспективный анализ 98 историй болезни и амбулаторных карт детей, оперированных по поводу врождённого гидронефроза в отделении хирургии новорождённых с 2007 по 2011 год и находящихся в системе длительного динамического наблюдения в ОДКБ №1. Возраст детей на момент операции составил от 7 суток до 11 месяцев. По половой принадлежности мальчики составили 65,3% (64 пациента), девочки 34,7% (34 больных). Левосторонний гидронефроз обнаружен у 63 (64,3%) детей, правосторонняя локализация аномалии – у 34 (34,7%) больных, двусторонний гидронефроз был обнаружен у 1 ребенка.

Пациенты разделены нами по возрастному критерию на две группы: в I группу включены 38 (37,8%)  детей, оперированных по поводу ВГ в возрасте до 3 месяцев. Во II группу вошли дети, оперированные в возрасте от 3 до 11 месяцев - 60 детей (61,2%).

Статистическая обработка данных проводилась в программе Excel.

Для оценки анатомо-функциональных изменений аномальной почки выполнены: экскреторная урография(ЭУГ) с целью определения нарушения экскреторной функции почки; микционная цистография для исключения пороков и заболеваний мочевого пузыря и уретры; динамическая реносцинтиграфия (ДРСГ) для оценки степени нарушения секреторной функции почки; ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря с целью определения компрессии паренхимы и дилатации чашечно-лоханочной системы, магнитно-резонансная томография (МРТ).

Проведённая ДРСГ позволила диагностировать степень нарушения секреторной функции почек, что являлось решающим диагностическим критерием для определения тактики оперативного лечения. В I гр. у 37 (97,4%)  пациентов обнаружено нарушение секреторной функции тяжёлой степени, и только у 1 больного (2,6%) диагностировано отсутствие функции почки. Во II гр. у 53 (88,3%) детей обнаружено нарушение секреторной функции тяжёлой степени тяжести, в остальных случаях отмечалось нарушение секреторной функции почки средней степени. Через год после операции нарушение секреторной функции почки отмечено у одного пациента I гр.  У остальных больных обеих исследуемых групп, секреторная функция почки в норме.

По данным УЗИ проводилась оценка дилатации чашечно-лоханочной системы и толщины паренхимы, для определения степени гидронефроза, согласно классификации SFN.

До операции в I гр. количество пациентов с увеличением передне-заднего размера лоханки до 10 мм составило 5 больных (13,2%), расширение от 10 до 20 мм выявлено у 12 пациентов, что составило 31,6%, дилатация в пределах 20-30 мм определена у 10 больных (26,3%), размеры лоханки в пределах 30-40 мм диагностированы в 18,4% (7 больных), выраженная дилатация более 40 мм определена у 4 больных (10,5%). При оценке толщины паренхимы у 20 больных (52,6%) отмечалось выраженное истончение кортико-медуллярного слоя < 5 мм, в остальных случаях толщина паренхимы почки находилась в пределах от 5 до 10 мм.

Во II гр. толщина паренхимы < 5 мм обнаружена в 25% случаев(15 пациентов), от 5 до 10 мм у 35 детей(60%). У 10 человек(15%) толщина паренхимы превышала 10 мм. Передне-задний размер лоханки в пределах 10 мм выявлен только у 5 пациентов, что составило 8,3%, увеличение размера от 10 до 20 мм обнаружено в 56,7 % случаев(34 пациента), дилатация от 20 до 30 мм наблюдалась у 16 детей(26,7%), от 30 до 40 мм у 3 детей, что составило 5% и размеры превышали 40 мм в 2 случаях(3,3%).

УЗИ контроль органов мочевыделительной системы через 6 месяцев от оперативного вмешательства проведен 32 пациентам(84%) первой группы и 48 больным(80%) второй группы. Через год число обследованных I гр. - 23 ребенка (60,5%), II гр. - 42 пациента (70%). Результаты послеоперационного восстановления анатомического  строения почки представлены в таблице.

В обеих группах количество пациентов с истончением паренхимы менее 5 мм уже через 6 месяцев уменьшается до нуля. Через 1 год в 50% (13 больных) случаев  I гр. наблюдается увеличение кортико-медуллярного слоя более 10 мм. Во II гр. число таких пациентов увеличилось до 46,2% (18 пациентов). В остальных случаях обеих групп толщина паренхимы находилась в пределах от 5 до 10 мм.

Через год дилатация лоханки более 20 мм наблюдается в 7,7% случаев как в I гр.,  так и во II гр. Количество пациентов с передне-задним размером лоханки в I гр. увеличивается в 4,1 раз, во второй группе число таких детей увеличивается в 4,9 раз.

1.Врублевский С.Г. Прогноз и лечение гидронефроза у детей/С.Г. Врублевский, А.И. Гуревич, Э.С. Севергина [и др.] // Детская хирургия. - 2008. - №6. - С.28-31.
2.Доржиев Б.Д. Особенности диагностики и лечения врожденного гидронефроза у детей/ Б.Д. Доржиев, В.В. Мантатов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №4. - С.59-62.
3.Ефимова В.И. Эндохирургическая пиелопластика при гидронефрозе у детей / В.И. Ефимова, С.Г. Врублевский, Н.А. Аль-Машат // Детская хирургия. - 2012. - №6. - С.45-48.
4.Онопко В.Ф. Функционально-морфологическое сопоставление различных стадий гидронефроза / В.Ф. Онопко, О.А. Гольдберг, С.А. Лепехова [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - №6. - С.182-186.
4.Ростовская В.В. Диагностика нарушений тубулярных функций почки при гидронефрозе у детей первых лет жизни / В.В. Ростовская, К.М. Матюшина [и др.] //Детская хирургия. - 2012. - №4. - С.6-12.

The article describes the results of surgical treatment of 98 infants with congenital hydronephrosis in a remote postoperative period (1year). The child's age at the time of surgery was the criterion for division into groups: I group - the children operated on before the age of 3 months, II of the group - from 3 to 11 months. The results of surgical correction of hydronephrosis were evaluated on anatomical and functional state of preservation of kidney, which indicates slight advantage in the formation of a broad pyeloureteral anastomosis on the stent in the first three months of life.