Сравнительная оценка нового способа пластики пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем при раке пищевода.

Рак пищевода является не столь частым заболеванием, тем не менее вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии. Основной проблемой в хирургии пищевода является профилактика несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза, при возникновении которой на шее наибольшую опасность для жизни больного представляет образование гнойных затеков в заднее средостение. На базе ГБУЗ "НОКОД" был разработан способ профилактики развития этого осложнения, позволивший снизить послеоперационную летальность, улучшить ближайшие результаты, а так же сократить сроки госпитализации больных.

Провести сравнительную оценку нового способа пластики пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем с ранее применявшимся в клинике способом. Оценить непосредственные результаты при применении нового способа.

Рак пищевода (РП) в структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает 7-е место, его доля составляет 5—7%. За последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости РП не отмечено, в России она составляет в среднем 7 случаев на 100 тыс. населения. Вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии. Их выполнение требует не только знания сложной анатомии этого органа, но и владения современными принципами и приемами оперирования. Основной и не теряющей актуальности проблемой в хирургии пищевода является профилактика несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза – от 2,1 до 30,4% наблюдений [Сигал М.З. и соавт.,1975; Черноусов Ф.А.,2004].

 На базе «ГБУЗ НОКОД» за  1995-2015гг. было выполнено 118 эзофагоэктомий с пластикой изоперистальтическим трубчатым желудочным трансплантатом, из них 28 по новой методике и 90 по ранее принятой в клинике методике. 

     Новый  способ заключается в том, что при экстирпации пищевода с одномоментной трубчатой эзофагогастропластикой трансплантат выкраивается с избытком желудочно-ободочной связки у нижнего полюса селезенки; после проведения трансплантата на шею прядь желудочно-ободочной связки заворачивают под анастомоз и укладывают между левой полуокружностью пищевода и правой полуокружностью трансплантата по направлению к входу в заднее средостение. Таким образом   прядь желудочно-ободочной связки  играет роль биологического тампона, закрывающего вход в заднее средостение и разобщающего стенки трахеи и трансплантата. Именно в этом месте при несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза образуются глубокие гнойные затеки с исходом в жизнеугрожающие состояния, такие как медиастинит и трахеоэофагеальный свищ. Спереди от трансплантата затеков в средостение не возникает, т.к. передняя стенка анастомоза близко прилегает к ране на шее, поэтому просачивание содержимого полых органов наружу быстро вызывает реакцию окружающих тканей, что является показанием к снятию кожных швов с подведением к зоне несостоятельности резиновых выпускников. В результате наружного дренирования свищи быстро закрываются без генерализации гнойного процесса.

Результаты исследования:

При возникновении несостоятельности анастомоза на шее наибольшую опасность для жизни больного представляет образование гнойных затеков в заднее средостение. Чаще такие затеки возникают в результате несостоятельности швов на правой полуокружности анастомоза, прилегающей к трахеи.  Распространяются они в средостение по каналу между трахеей, желудочным  трансплантатом и позвоночником (т.е. по ходу бывшей трахеоэзовагеальной борозды), чему способствует гладкая поверхность предпозвоночной фасции. Решение проблемы профилактики медиастинальных затеков после эзофагогастропластики будет способствовать улучшению непосредственных результатов этой достаточно сложной операции.

На настоящий момент известно несколько способов профилактики таких осложнений с использованием швов, желудочно-ободочной связки. Наиболее перспективным в плане ускорения репаративных процессов и возможностей использоания в качестве пластического материала является использование большого сальника.

Прооперированные пациенты были разделены на две группы: первая группа – оперированные по классической методике, вторая – с использованием тампонирования входа в заднее средостение прядью желудочно-ободочной связки с сальником.

   У 2 пациентов из втрой группы  (новый способ) развилась несостоятельнось пищеводно-желудочного  анастомоза на шее, которая протекала по типу ограниченного гнойного воспаления. Осложнений в виде гнойного медиастенита и трахеоэзофагеальных свищей в группе больных оперированных по предлагаемому способу не наблюдалось. В первой группе  несостоятельность анастомоза возникла у 8 пациентов, из них у 3 с исходом в гнойный медиастенит, у 1 образовался трахеоэзофагеальный свищ с летальным исходом.

Разработанный способ позволяет предотвратить развитие гнойных затеков в средостение, требующих длительных сроков консервативноо лечения (до 2х месяцев и больше) и формирование трахеоэзофагеального свища. Прядь большого сальника играет роль биологического тампона, закрывающего вход в заднее средостение и разобщающего стенки трахеи и трансплантата. Именно в этом месте при несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза образуются глубокие гнойные затеки с исходом в жизнеугрожающие состояния, такие как медиастинит и трахеоэофагеальный свищ. Спереди от трансплантата затеков в средостение не возникает, т.к. передняя стенка анастомоза близко прилегает к ране на шее, поэтому просачивание содержимого полых органов наружу быстро вызывает реакцию окружающих тканей, что является показанием к снятию кожных швов с подведением к зоне несостоятельности резиновых выпускников. В результате наружного дренирования свищи быстро закрываются без генерализации гнойного процесса.  

1. Либерман-Мафферт Д., Уайт Х., Большой сальник. Москва. Медицина, 1989, с.248
2. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. - М.: Медицина, 2000. – с.286-287
3. Чернявский А.А. «Тактические и технические аспекты экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой при раке (клинико-эксперементальное исследование)» – дисс. докт. мед. наук. – Москва, 1991. – С. 261-262
4. Fekete F., et al. EEA stapler and omental graft in esopagogastrectomy. Ann. Surg. 1981 January; 193 (6): c.825-830

Cancer of the esophagus is less frequent disease, nevertheless intervention esophagus are one of the most difficult sections of surgery. The main problem in surgery of the esophagus is the prevention of insolvency seams esophageal-gastric bypass, in the event that on the neck greatest danger to the life of the patient is burrowing pus formation in the posterior mediastinum. On the basis of GBUZ "NOKOD" it was developed a method of preventing the development of this complication, which allowed to reduce postoperative mortality, improve short-term results, as well as reduce the time of hospitalization of patients.