Регистрация / Вход
Прислать материал

Коррекция врожденных протяженных стенозов трахеи: снижение детской смертности с введением скользящей трахеопластики в условиях ЭКМО

Сведения об участнике
ФИО
Яременко Екатерина Юрьенва
Вуз
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Тезисы (информация о проекте)
Область наук
Науки о жизни и медицина
Раздел области наук
Клиническая медицина и науки о здоровье
Тема
Коррекция врожденных протяженных стенозов трахеи: снижение детской смертности с введением скользящей трахеопластики в условиях ЭКМО
Резюме
Целью данного исследование является оценка результатов применения скользящей трахеопластики при врожденных протяженных стенозах трахеи(ВПСТ) у детей. Метод слайд-трахеопластики можно считать операцией выбора при ВПСТ у детей. Использование экстракорпоральной мембранной оксигенации, по мнению авторов, облегчает доступ к трахее и снижает риски интра- и послеоперационных осложнений. К настоящему времени авторами детально определены стадийность хирургического вмешательства и особенности тактики ведения в послеоперационном периоде детей с протяженными стенозами трахеи, что позволяет прогнозировать положительные результаты лечения данной патологии.
Ключевые слова
скользящая трахеопластика, слайд-трахеопластика, врожденный стеноз трахеи, полные хрящевые кольца трахеи, искусственное кровообращение, ЭКМО
Цели и задачи
На основании проведенного кумулятивного мета-анализа мировой литературы и опыта нашей клиники – определить эффективность слайд-пластики, как метода коррекции ВПСТ и установить оптимальные условия ведения данной группы больных, позволяющие снизить летальность и риск послеоперационных осложнений.
Введение

Врожденные протяженные стенозы трахеи (ВПСТ)  - редкая аномалия, часто осложнена наличием ассоциированных врожденных пороков сердца и  сопровождается высокой смертностью в детском возрасте. Повсеместно принятого  стандарта условий выполнения пластики трахеи не существует. Слайд-пластика – хорошо себя  зарекомендовавшая, но технически сложная операция, принятая в некоторых зарубежных клиниках, впервые в России была применена в ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова г. Москвы. В нашей клинике имеет место нестандартное применение экстракорпорального мембранного кровообращения (ЭКМО) в качестве интраоперационной респираторной поддержки.

Методы и материалы

Мы проанализировали 245 случаев коррекции ВПСТ(>50% длины трахеи) (медиана возраста 5,8 месяцев; размах 3 дня - 15 лет), описанных в литературе с 1982 по 2016, включая 3 ведущих способа коррекции порока: слайд-пластику (n=189) и заплатную технику, представленную трахеопластикой аутоперикардом (n=31) или аутотрансплантатом из реберного хряща (n=25). Интраоперационное использование ЭКМО составило 0,8%(n=2), аппарата искусственного  кровообращения (АИК) - 99,2%(n=243).

Так же мы подвергли анализу опыт нашей клиники, включающий 13 слайд-пластик (медиана возраста 16,1 месяца; размах 18 дней - 10,5 лет), проведенных в период  с  2011 по 2016 гг. Так, 12 из 13 пациентов диагностировали ВПС. В 5 случаях имела место ранее проведенная хирургическая коррекция ВПС, у  6 пациентов коррекция порока была произведена симультанно. Мы использовали ЭКМО в 8 случаях, АИК во время 5 операций.

Для оценки нормальности мы применили критерий согласия Пирсона. Минимальный уровень значимости был установлен на 99% доверительной границе, величину р<0,001 считали статистически значимой.

Описание и обсуждение результатов

Анализ литературы показал, что уровень смертности при проведении трахеопластики аутоперикардом и аутотрансплантатом из реберного хряща составил 32,3%(n=10) и 36%(n=9) соответственно, против 13,8%(n=26) при применении слайд-пластики. В послеоперационном периоде дополнительное вмешательство (бужирование и/или  лазерная фотокоагуляция) было показано 62,5%(n=10),  61,9% (n=13)  и  44,8% (n=73) пациентам.

В представленной нами группе больных, летальность составила 15,4%(n=2), однако была связана с сопутствующими заболеваниями и техническими трудностями при транспортировке. Пяти пациентамнашей клиники было проведено бужирование и/или фотокоагуляция в послеоперационном периоде. При этом у всех выживших пациентов на момент последней плановой госпитализации жалобы полностью отсутствуют.

Предпочтение ЭКМО  использованию АИК позволило использовать щадящую кардиоплегию, исключив асистолию и фармакохолодовую протекцию миокарда, и снизить уровень гепаринизации.

При оценке клинической эффективности применения скользящей трахеопластики  над заплатной техникой, установлено, что слайд-пластика способствовала снижению относительного риска (СОР) развития летального исхода на 59,1% (95 % ДИ 24,7–67,5 %), снижению абсолютного риска (САР) на 20%. Число больных, которых необходимо лечить(ЧБЛН) составило 4,983 

Таким образом, были соблюдены признаки качкественного исследования, а именно: наблюдение больныхдо конца исследования, схожесть основных показателей групп при началеисследования, значительная статистическая разница показателей между группами в концеисследования.

Кумулятивный мета-анализ данных мировой литературы и собственного опыта отделения показал статистически значимые преимущества применения слайд-пластики над заплатной техникой коррекции (Двусторонний точный критерий Фишера  p=0.001, Хи-квадрат с поправкой Йетса = 10,54 p=0,001), что подтверждается значениями СОР и САР. 

Интраоперационное применение ЭКМО, обеспечивает комфортные условия для хирурга, облегчая тем самым  технически сложную операцию, а также снижает риски интра- и послеоперационных осложнений.  

На основе приведенных данных мета-анализа, мы предлагаем принять слайд-пластику в качестве операции выбора при коррекции ВПСТ, снижающей риск развития летального исхода и показатели детской смертности. 

Используемые источники
Simone Speggiorin, Martin J. Elliott et al 'Outcomes of Slide Tracheoplasty in 101 Children: A 17-Year Single-Center Experience', The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 146 (2014), 1783-89.
C. Caldarone P. Herrera et al. 'The Current State of Congenital Tracheal Stenosis', Pediatr Surg Int (2007), 1033–44.
Genetic and Rare Diseases (GARD) Information Center, 'List of Rare Congenital and Genetic Diseases', (Gaithersburg: 2015).
Liang B Xue B, Wang S, Zhu L, 'One-Stage Surgical Correction of Congenital Tracheal Stenosis Complicated with Congenital Heart Disease in Infants and Young Children', J Card Surg, 30 (2015), 97-103.
Victor Tsang, Andrew Murday, Charles Gillbe and Peter Goldstraw, 'Slide Tracheoplasty for Congenital Funnel-Shaped Tracheal Stenosis 'Ann Thorac Surg 1989;48:632-5)
Information about the project
Surname Name
Iaremenko Catherine
Project title
Treatment of long-segment congenital tracheal stenosis: reduction of child mortality with advent of slide tracheoplasty with ECMO support
Summary of the project
Objective: Severe tracheal stenosis is an extremely rare life-threatening condition that often requires early surgical intervention. Treatment of long-segment congenital tracheal stenosis (LCTS) remains challenging; three main surgical approaches are widely used: slide tracheoplasty (STP), costochondral and pericardial patch tracheoplasties (CCT and PPT). Nevertheless, no definitively a standard approach has been established. We describe our experience with repair of this condition.
Methods: To choose a type of surgical procedure we analyzed 245 cases of LSCT described in world literature from 1982 to 2015. Analysis of repaired LCTS death rate of 245 patients (median age 5.8 month; range 3days-15years) reviewed in published series, revealed strong marked advantageous trend either of STP over PPT (Yates corrected Chi-square=7.5; p<0.01 p=0.006), or of STP over CCT (Yates corrected Chi-square=8.68; p<0.01 p=0.003).
From 2011 to 2015, 11 patients with LSCT (>50% of total tracheal length) underwent repair of tracheal stenosis at the N.F. Filatov Children's City Clinical Hospital #13, Moscow.
Results: Eleven patients (median age 16.3 months; range 15 days-7.7 years) underwent STP for LSCT at our clinic. An anomalous upper lobe bronchus was found in 4 children. Ten patients had associated cardiovascular anomalies, whereas 5 of them were repaired simultaneously with LSCT. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was used in 6 our patients, proved to be both safe and practical, allowing unrushed, precise repair of the tracheal stenosis versus cardiopulmonary bypass used in 5 patients. Post-STP airway intervention was necessary in 5 patients, stenting was not required. Two patients was dead. One patient died of community-acquired accident. Another died because of multiple organ failure one year after the STP. There was no airway-associated mortality.
Conclusions: Since the introduction of STP, a multidisciplinary team approach, and abandonment of patch tracheoplasty, the mortality has been reduced, associated mostly with non-airway malformations. Survival beyond 5 years after surgery is associated with an excellent outcome.
Keywords
сongenital tracheal stenosis, slide tracheoplasty, ECMO, cardiopulmonary bypass